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Medicare 용어

Medicare에 관해 말할 때 일반적으로 사용되는 단어 및 구문들을 찾을 수 있습니다.

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허용 가능한 금액 또는 청구 제한(Allowable Amount or Limiting Charge) - Medicare를 수락하는 네트워크 외부 의사가 귀하에게 청구 수 있는 최고 금액입니다. 법에 따른 청구 제한은 Medicare가 승인한 의사 서비스 비용보다 15% 많습니다. 내구성 의료 장비 및 용품의 네트워크 외부 제공자의 경우에는 청구 제한이 없습니다.

외래 수술 센터(Ambulatory Surgical Center) - (1) 입원을 필요로 하지 않는 환자 및 (2) 센터에서의 예상 체류 기간이 24시간을 초과하지 않는 환자에게 외래 수술 서비스를 제공하는 것을 유일한 목적으로 하는 기관입니다.

연례 가입 기간(Annual Enrollment Period) – 매년 가을 가입자가 의료 또는 의약품 플랜을 변경하거나 Original Medicare로 전환할 수 있는 기간. 연례 가입 기간은 10월 15일부터 12월 7일까지입니다.

이의 제기(Appeal) – 이의 제기는 의료 서비스 및 처방약 보장 또는 이미 받은 서비스 비용의 지불을 거절하는 저희의 결정에 동의하지 않는 경우에 가입자가 취할 수 있는 조치입니다. 귀하가 현재 이용하는 서비스를 플랜이 중단하기로 결정했으며 이에 동의하지 않을 경우에도 이의 제기를 할 수 있습니다. 예를 들어, 귀하에게 필요한 약, 용품 또는 서비스에 대한 비용을 플랜이 지급하지 않을 경우에 이의 제기를 할 수 있습니다.

초과 청구(Balance Billing) – 네트워크 서비스 제공자(의사나 병원)가 플랜의 분담액을 초과하여 환자에게 청구한 경우. 가입자로서 귀하는 플랜이 보장하는 서비스를 받았을 때 플랜의 분담액만 지급하면 됩니다. 서비스 제공자는 “초과 청구”를 하거나 가입자가 지급해야 하는 플랜 분담액을 초과하여 청구할 수 없습니다.

혜택 기간(Benefit Period) – 저희 플랜과 Original Medicare가 함께 가입자의 전문 간호 시설(SNF) 서비스 이용을 측정하는 방법입니다. 혜택 기간은 전문 간호 시설에 입소하는 날부터 시작합니다. 혜택 기간은 가입자가 SNF에서 60일 연속으로 서비스를 받지 않은 시점에 종료됩니다. 한 번의 혜택 기간이 종료된 후 전문 간호 시설에 입소하면 새로운 혜택 기간이 시작됩니다. 혜택 기간의 횟수에는 제한이 없습니다.

브랜드 약(Brand Name Drug) – 원래 해당 의약품을 연구 및 개발한 제약업체에 의해 생산 및 판매되는 처방약입니다. 브랜드 약은 복제약과 동일한 활성 성분을 가집니다. 하지만 복제약은 다른 제약회사가 제조 및 판매하며 일반적으로 브랜드 약에 대한 특허가 만료될 때까지는 구입할 수 없습니다.

재해성 보장 단계(Catastrophic Coverage Stage) - 귀하(또는 귀하를 대신하는 사람)가 역년 중 총 본인 부담 비용을 지출했으면 귀하는 보장 공백 단계에서 재해성 보장 단계로 이동합니다. 이 금액은 매년 바뀝니다. 자세한 내용은 보장범위 증명(Evidence of Coverage)을 참조해 주십시오.

Medicare 및 Medicaid 서비스 센터(CMS) - Medicare를 운영하는 연방 기관.

공동보험료 서비스 또는 처방약에 대해 가입자가 비용 분담금으로서 납부해야 하는 금액. 공동보험료는 일반적으로 비율입니다(예: 20%).

종합외래재활시설(CORF) 질병 또는 부상 후 재활 서비스를 주로 제공하며 물리 치료, 사회 또는 심리 서비스, 호흡 치료, 작업 치료 및 언어 병리 서비스, 가정환경 평가 서비스 등 다양한 서비스를 제공하는 시설입니다.

코페이먼트 - 의사 방문, 병원 외래 방문 또는 처방약과 같이 의료 서비스나 용품 비용에 대한 가입자의 비용 분담금으로서 납부하는 금액. 코페이먼트는 일반적으로 비율이 아닌 일정 금액입니다. 예를 들어 의사 방문이나 처방약을 이용할 때마다 $10 또는 $20를 납부해야 할 수 있습니다.

비용 분담 비용 분담은 서비스 또는 의약품을 받을 때 가입자가 납부하는 금액입니다. 비용 분담에는 다음 세 가지 납부 유형 조합이 포함됩니다. (1) 서비스나 의약품이 보장되기 전에 플랜에서 부과할 수 있는 공제액; (2) 특정 서비스나 의약품을 받을 때 플랜에서 요구하는 일정 “코페이먼트”, (3) 특정 서비스나 의약품을 받을 때 플랜에서 요구하는 공동보험료. 일별 비용 분담률은 담당 의사가 특정 의약품을 1개월분 미만 처방하고 가입자가 코페이먼트를 납부해야 하는 경우 적용됩니다.

비용 분담 범주 보장 의약품 목록에 있는 모든 의약품은 비용 분담 범주 중 하나에 속합니다. 일반적으로 부담 범주가 높을수록 의약품에 대한 가입자 부담금도 커집니다.

보장 판단 가입자에게 처방된 약이 플랜에서 보장되는지 여부와 서비스 또는 처방약에 대해 납부할 비용이 있는 경우 해당 금액에 관한 결정. 일반적으로, 처방전을 약국에 가지고 가면 약국에서 해당 처방약이 당사 플랜에서 보장되지 않는다고 알려주는데 이 경우는 보장 판단에 해당하지 않습니다. 가입자는 플랜에 전화하거나 편지를 보내 보장에 대한 공식적인 결정을 요청해야 합니다. 보장 판단은 또한 “보장 결정”이라고도 합니다.

보장약 당사 플랜에서 보장하는 모든 처방약입니다.

보장 서비스 당사 플랜에서 보장하는 모든 의료 서비스 및 용품입니다.

신뢰할 만한 처방약 보장 평균적으로 최소한 Medicare의 표준 처방약 보장 수준에 상당하는 비용을 지원하는 처방약 보장(예: 직장 또는 조합을 통한 보장). Medicare 자격 취득 시 이러한 보장을 받는 사람은 이후 Medicare 처방약 보장에 가입하기로 할 경우 등록 지연 벌금을 납부하지 않고도 보장을 유지할 수 있습니다.

보호 치료 보호 치료는 전문 치료 또는 전문 간호사의 관리를 필요로 하지 않는 경우, 요양원 또는 호스피스, 기타 시설 환경에서 제공되는 개인 치료입니다. 보호 치료는 전문적인 기술이나 교육을 받지 않은 사람들이 제공할 수 있는 개인적인 서비스입니다. 이 치료에는 목욕, 옷입기, 식사, 침대나 의자에서 앉거나 일어서기, 돌아다니기, 화장실 사용 등과 같은 일상적 활동에 대한 도움이 포함될 수 있습니다. 여기에는 안약 사용과 같이 대부분의 사람이 스스로 하는 건강 관련 서비스도 포함됩니다. Medicare는 보호 치료에 대한 비용을 지급하지 않습니다.

고객 서비스부 가입 자격, 혜택, 고충 및 이의 신청 등에 대한 질문에 답변하는 당사 플랜의 부서.

일일 비용 분담률 - 담당 의사가 특정 약을 1개월분 미만 처방하고 가입자가 코페이먼트를 납부해야 하는 경우 일일 비용 분담률이 적용될 수 있습니다. 일일 비용 분담률은 1개월분의 코페이먼트를 월 공급 일수로 나눈 값입니다. 예를 들어, 특정 의약품에 대한 가입자의 코페이먼트가 한 달에 $30이고 해당 플랜의 한 달 공급 일수가 30일인 경우, 가입자의 “일일 비용 분담률”은 일일 $1가 됩니다. 즉, 처방약을 받을 때 하루 분량에 대해 $1를 납부하는 것입니다.

공제액 당사 플랜이 비용을 납부하기 전에 의료 서비스 또는 처방약에 대해 가입자가 납부해야 하는 금액입니다.

가입 취소 또는 탈퇴 당사 플랜의 가입 자격을 종료하는 절차. 탈퇴는 자발적이거나(본인의 선택) 비자발적(본인의 선택이 아님)일 수 있습니다.

조제료 처방약 제조 비용을 납부하기 위해 보장약을 조제할 때마다 청구되는 요금. 조제료는 약사가 처방약을 준비하고 포장하는 것과 같은 비용을 포함합니다.

이중 적격 대상 - Medicare 및 Medicaid 보장 자격을 갖춘 개인.

내구성 의료 장비 - 담당 의사가 주문한 특정 의료 장비 (예: 보행기, 휠체어, 병상 등).

응급 상황 의료 응급 상황은 가입자 또는 건강 및 의학에 대한 평균적인 지식을 가진 다른 사람이 사망, 사지 상실 또는 사지 기능 상실을 예방하기 위해 즉각적인 치료가 필요한 의학적 증상이 있다고 생각하는 경우입니다. 의학적 증상에는 질병, 부상, 심각한 통증, 빠르게 악화되는 의학적 상태가 있을 수 있습니다.

응급 치료 1) 응급 서비스를 제공할 수 있는 자격을 갖춘 제공자에 의해 제공되고 2) 응급 상태를 치료, 평가 또는 안정화하는 데 필요한 보장 서비스를 의미합니다.

보장 범위 증명서(EOC) 및 공개 정보 - 이 문서는 등록 양식 및 기타 첨부 파일, 특약 또는 기타 선택적 보장과 함께 가입자의 보장, 당사의 의무, 가입자의 권리 및 당사 플랜 가입자의 의무를 설명합니다.

예외 - 승인될 경우 플랜 후원사의 처방규정에 없는 약을 받을 수 있거나(처방규정 예외) 우대 비용 분담 수준에서 비우대 의약품을 받을 수 있는(범주 예외) 보장 판단 유형. 가입자가 요청하는 의약품을 받기 전에 다른 의약품을 시도하도록 플랜 후원사가 요구하거나, 가입자가 요청한 의약품의 수량이나 용량을 플랜에서 제한하는 경우(처방규정 예외) 예외를 요청할 수 있습니다.

Extra Help 소득과 재산이 제한된 이들을 위해 보험료, 공제액 및 공동보험료와 같은 Medicare 처방약 프로그램 비용을 지원하기 위한 Medicare 프로그램입니다.

처방규정 또는 “의약품 목록” - 플랜이 보장하는 처방약 목록. 이 목록에 수록된 의약품은 의사 및 약국과 함께 플랜에서 선정했습니다. 이 목록에는 브랜드 약과 제네릭 약이 모두 포함되어 있습니다.

제네릭 약 식약청(FDA)에서 브랜드 약과 동일한 활성 성분을 가진 것으로 승인한 처방약. 일반적으로 “제네릭” 약은 브랜드 약과 효능이 같지만 비용이 저렴합니다.

고충 - 의료 품질에 대한 불만사항을 포함하여 플랜이나 네트워크 소속 의료 제공자 또는 약국에 대한 불만사항 제기 유형. 이러한 유형의 불만사항에는 보장 및 지급 분쟁과는 관련이 없습니다.

가정 간호 도우미 가정 간호 도우미는 개인 간호(예: 목욕, 화장실 사용, 옷 입기, 처방된 운동하기) 지원과 같이 전문 간호사나 치료사의 기술이 필요 없는 서비스를 제공합니다. 가정 간호 도우미는 간호 면허가 필요 없으며 치료를 제공하지 않습니다.

호스피스 - 남아 있는 수명이 6개월 미만인 가입자는 호스피스를 선택할 권리가 있습니다.  저희 플랜은 가입자에게 해당 지역의 호스피스 목록을 제공해야 합니다. 호스피스를 선택했으며 계속 보험료를 납부할 경우에도 저희 플랜의 가입자입니다. 또한 플랜이 제공하는 의학적으로 필요한 서비스와 보완적 혜택도 모두 누릴 수 있습니다. 호스피스는 해당 주를 위해 특별 치료 서비스를 제공합니다. 

병원 입원(Hospital Inpatient Stay) – 전문적 의료 서비스를 위해 공식적으로 병원에 입원했을 경우의 입원. 병원에 실제 입원한 경우에도 “외래환자”로 간주될 수 있습니다.

소득 비례 월납 조정금(Income Related Monthly Adjustment Amount, IRMAA) — 가입자의 소득이 특정 한도를 초과하면 플랜 보험료 이외에도 소득 비례 월납 조정금을 납부합니다. 연간 소득 한도를 초과하는 개인 및 부부는 더 높은 Medicare Part B(의료 보험) 및 Medicare 처방약 보장 보험료를 지불해야 합니다. 이러한 추가 금액을 소득 관련 월별 조정 금액이라고 합니다. Medicare 가입자 중에서 5% 미만이 여기에 해당하므로 대부분의 가입자는 더 많은 보험료를 납부하지 않습니다. 연간 소득 한도에 대한 자세한 내용은 보장범위 증명을 참조하십시오.

독립 의사 협회(Independent Practice Association, IPA) – 가입자에게 서비스를 제공하기 위해 HMO와 계약한 PCP, 전문의를 비롯한 의사 및 병원을 비롯한 기타 의료 서비스 제공자로 이루어진 협회입니다. 일부 IPA에는 공식적인 진료 추천 방식이 있으며 이는 소속 서비스 제공자가 환자를 같은 IPA에 소속된 다른 서비스 제공자에게만 의뢰한다는 의미입니다.

초기 보장 한도 – 초기 보장 단계에서 보장의 최대한도.

초기 등록 기간 – 처음 Medicare 자격 요건을 갖추었을 때 Medicare Part A와 Part B에 가입할 수 있는 기간. 예를 들어, 만 65세가 될 때 Medicare 자격이 있는 경우 초기 등록 기간은 만 65세가 되기 3개월 전에 시작하여 만 65세가 되는 달을 포함하고 그 후 3개월이 지나 종료되는 7개월의 기간입니다.

기관 상당 특별 요구 플랜(Institutional Equivalent Special Needs Plan, SNP) – 지역 사회에 살지만, 주 정부 평가를 토대로 기관 수준의 진료가 필요한 자격 당사자를 가입시키는 기관 특별 필요 플랜. 평가는 주 정부 수준의 동일한 개별 진료 평가 도구를 사용하여 수행되어야 하며 플랜을 제공하는 기관이 아닌 다른 단체가 관리하여야 합니다. 이 같은 종류의 특별 요구 플랜은 특수 진료를 통일되게 전달하기 위하여 필요한 경우 계약을 맺은 반의탁 시설(ALF) 거주자로 가입을 제한할 수도 있습니다.

의료기관 SNP(Institutional Special Needs Plan) - 장기 치료(LTC) 시설에 90일 이상 연속 거주하거나 거주할 것으로 예상되는 적격 개인이 가입하는 특별 요구 플랜. 이러한 LTC 시설에는 전문 간호 시설(SNF), 간호 시설(NF), SNF/NF, 정신 지체자를 위한 중간 치료 시설(ICF/MR) 및/또는 정신질환 입원 시설이 포함될 수 있습니다. LTC 시설의 Medicare 거주자를 위한 기관 특별 요구 플랜은 특정 LTC 시설(들)과 계약을 체결해야 합니다(또는 소유 또는 운영해야 합니다).

지연 가입 벌금(Late-Enrollment Penalty) - 신뢰할 만한 보장(평균적으로 표준 Medicare 처방약 보장 이상을 지급해야 하는 보장)이 Medicare 자격을 취득한 후 63일 이상 연속적으로 없는 경우, Medicare 처방약 보장에 대한 월납 보험료에 추가되는 금액. 이 높은 보험료는 귀하가 Medicare 약 플랜에 가입할 때까지 납부합니다. 몇 가지 예외도 있습니다. Medicare로부터 처방약 비용 지급을 위한 Extra Help를 받을 경우, 지연 가입 벌금을 납부하지 않습니다.

보장 의약품 목록 - 처방규정 또는 의약품 목록을 참고하십시오.

저소득층 보조(LIS) - Extra Help를 참고하십시오.

최대 청구액 – 특정 의료 서비스에 대해 청구할 수 있는 최대 금액으로 보험 회사에서 정합니다.

가입자 부담 최대한도액 - Part A와 Part B 보장 서비스에 대한 본인부담금을 납부하면, 해당 연도의 나머지 기간에 보장되는 네트워크 내 Part A와 Part B 서비스에 대해 어떤 비용도 부담하지 않습니다. Medicare Part A 및 Part B 보험료, 처방약 등에 납부하는 금액은 가입자 부담 최대한도액에 포함되지 않습니다.

Medicaid(또는 의료 지원) – 저소득층 및 재산이 제한된 사람들의 의료비 부담을 지원하는 연방 및 주 연합 프로그램. Medicaid 프로그램은 주마다 다르지만 Medicare와 Medicaid 가입 자격을 모두 갖춘 경우 대부분의 의료 서비스 비용이 보장됩니다.

의학적으로 인정된 적응증 - 식약청(FDA)에서 승인하거나 특정 참고 문헌이 뒷받침하는 의약품 사용.

의학적으로 필요 – 가입자의 의학적 상태의 예방, 진단 또는 치료에 필요하고 일반적으로 인정된 진료 표준에 부합하는 서비스, 용품 또는 의약품.

Medicare – 만 65세 이상 개인, 특정 장애가 있는 만 65세 미만 일부 개인 그리고 말기 신장 질환(보통 투석 또는 신장 이식이 필요한 영구 신부전) 환자를 대상으로 하는 연방 건강 보험 프로그램입니다. Medicare 가입자는 Original Medicare, Medicare Cost 플랜, PACE 플랜 또는 Medicare Advantage 플랜을 통해 Medicare 건강 보장을 받을 수 있습니다.

Medicare Advantage 정기 등록 기간 - 매년 1월 1일부터 3월 31일까지 Medicare Advantage 플랜 가입자가 다른 Medicare Advantage 플랜 또는 Original Medicare로 전환(및 별도의 Medicare 의약품 플랜에 가입)할 수 있는 기간.

Medicare Advantage (MA) 플랜 – Medicare Part C라고도 부릅니다. 가입자에게 Medicare Part A와 Part B 혜택을 제공하기 위해 Medicare와 계약한 민간 회사가 제공하는 플랜입니다. Medicare Advantage 플랜은 HMO, PPO, 의료 행위별 수가제(PFFS) 플랜 또는 Medicare Medical Savings Account (MSA) 플랜이 될 수 있습니다. Medicare Advantage 플랜에 가입하면, Medicare 서비스는 이 플랜을 통해 보장되며 Original Medicare에서 비용을 부담하지 않습니다. 대부분의 경우 Medicare Advantage 플랜은 Medicare Part D(처방약 보장)도 제공합니다. 이러한 플랜을 처방약 보장이 있는 Medicare Advantage 플랜이라고 합니다. Medicare Part A 및 Part B를 가진 가입자는 해당 지역에서 제공되는 Medicare 건강 플랜에 가입할 수 있으며, 말기 신장 질환(특정 예외가 적용되는 경우는 제외) 환자는 제외됩니다.

Medicare Cost 플랜 - 해당 법 1876 (h) 항에 따른 비용 상환 계약에 따라 건강 유지 관리 기관(HMO) 또는 경쟁 의료 플랜(CMP)이 운영하는 플랜.

Medicare 보장 공백 할인 프로그램 - 이미 Extra Help를 받고 있으며 보장 공백 단계에 도달한 Part D 가입자에게 대부분의 Part D 보장 브랜드 약에 대해 할인 혜택을 제공하는 프로그램. 할인은 연방 정부와 특정 제약회사 사이의 합의를 기준으로 제공됩니다. 따라서 대부분의 브랜드 약이 할인됩니다.

Medicare에서 보장하는 서비스 – Medicare Part A 및 Part B에서 보장하는 서비스. 저희 플랜을 비롯하여 모든 Medicare 건강 플랜은 Medicare Part A와 Part B에서 보장하는 모든 서비스를 보장해야 합니다.

Medicare 건강 플랜 – Medicare 건강 플랜은 해당 플랜에 등록한 Medicare 가입자에게 Part A와 Part B의 혜택을 제공하도록 Medicare와 계약한 민간 회사가 제공합니다. 이 용어에는 모든 Medicare Advantage 플랜, Medicare Cost 플랜, 시범/시험 프로그램, 종합 노령인 케어(PACE) 프로그램이 포함됩니다.

Medicare Prescription Drug 보장 범위(Medicare Part D) - Medicare 처방약 보장(Part D)은 권장되는 다양한 주사나 예방접종을 비롯한 처방약 비용을 보장합니다. Part D는 Medicare 승인 민간 보험 회사를 통해 독립형 Prescription Drug 플랜(PDP) 또는 처방약 보장이 포함된 Medicare Advantage 플랜(MA-PD)으로 제공됩니다.

Medigap”(Medicare 보충 보험) 정책- Original Medicare의 “공백”을 채우기 위해 민간 보험 회사가 판매하는 Medicare 보충 보험. Medigap 보험은 Original Medicare에서만 적용됩니다 (Medicare Advantage 플랜은 Medigap 보험이 아님).

가입자(당사 플랜 가입자 또는 “플랜 가입자”) – 보장 서비스를 받을 수 있는 Medicare 가입자로 당사 플랜에 등록하고 Medicare 및 Medicaid 서비스 센터(CMS)에서 가입을 확인한 사람.

네트워크 소속 약국 – 네트워크 소속 약국은 당사 플랜 가입자가 처방약 혜택을 받을 수 있는 약국입니다. 이러한 약국은 당사 플랜과 계약을 맺었기 때문에 “네트워크 소속 약국”이라고 합니다. 대부분의 경우, 처방약은 네트워크 소속 약국에서 조제할 경우에만 보장됩니다.

네트워크 소속 의료 제공자 – “의료 제공자”란 Medicare와 주 정부가 의료 서비스를 제공하도록 면허를 주거나 허가를 한 의사, 기타 의료 서비스 전문가, 병원, 기타 의료 시설을 의미합니다. 당사 플랜과 계약을 맺어 플랜이 지급하는 비용을 납부금으로 수락하고 플랜 가입자에게 보장 서비스를 제공하고 조율하는 경우, “네트워크 의료 제공자”라고 합니다. 당사 플랜은 의료 제공자와 맺은 계약에 따라 또는 의료 제공자가 가입자에게 플랜 보장 서비스를 제공하기로 동의한 경우 네트워크 소속 의료 제공자에게 비용을 지급합니다. 네트워크 소속 의료 제공자는 “플랜 의료 제공자”라고도 합니다.

기관 판단 – Medicare Advantage 기관은 품목이나 서비스의 보장 여부 또는 보장 품목이나 서비스에 대한 가입자 부담분에 대한 결정을 할 때 기관 판단을 하게 됩니다. 또한, Medicare Advantage 기관의 네트워크 소속 의료 제공자 또는 시설은 해당 기관이 가입자에게 품목 또는 서비스를 제공하거나 품목 또는 서비스에 대해 네트워크 비소속 의료 제공자를 추천할 때 기관 판단을 내립니다. 기관의 판단은 “보장 결정”이라고 합니다.

Original Medicare(‘기존 Medicare’ 또는 ‘행위별 수가제’ Medicare) - Original Medicare는 다음 두 부분으로 구성된 미국 연방 정부에서 관리하는 보장입니다. Part A(병원 보험) 및 Part B(의료 보험). Original Medicare에서 가입자는 매월 Part B 보험료를 납부하고 연간 공제액을 채워야 합니다. 그러면 Original Medicare는 승인된 금액의 80%를 보장하고 가입자는 나머지 20%를 부담합니다. Original Medicare는 모든 사항을 보장하지는 않습니다. 대부분의 처방약, 보청기, 정기 치과 치료 등의 품목과 서비스는 보장되지 않습니다. 가입자의 본인 부담 비용에는 연간 제한이 없습니다.

네트워크 비소속 약국 – 당사 플랜 가입자에게 보장약을 조율하거나 제공하기 위해 플랜과 계약을 맺지 않은 약국. 네트워크 비소속 약국에서 구입하는 대부분의 약은 특정 조건이 적용되지 않는 한 플랜에서 보장하지 않습니다.

네트워크 비소속 의료 제공자 또는 네트워크 비소속 시설 - 당사 플랜 가입자에게 보장 서비스를 조율하거나 제공하기 위해 당사와 협의하지 않은 의료 제공자 또는 시설. 네트워크 비소속 의료 제공자는 당사 플랜에서 고용, 소유 또는 운영하지 않거나 가입자에게 보장 서비스를 제공하기로 계약하지 않은 의료 제공자입니다.

본인부담금 - 받은 서비스나 의약품 비용의 일부를 납부하기 위한 가입자의 비용 분담 요건을 가입자의 "본인부담금" 요건이라고도 합니다.

PACE 플랜 - PACE(종합 노령인 케어 프로그램) 플랜은 만성 치료가 필요한 고령자에게 의료, 사회 및 장기 요양 서비스를 제공하여 요양원에 입소하는 대신 가입자가 가능한 한 오래 필요한 양질의 케어를 받으며 거주하는 지역사회에서 독립적으로 생활할 수 있도록 지원합니다. PACE 플랜 가입자는 이 플랜을 통해 Medicare 및 Medicaid 혜택을 모두 받습니다.

Part C – Medicare Advantage(MA) 플랜 참고.

Part D -Medicare Prescription Drug 보장 범위(Medicare Part D) 참고 

Part D 의약품 - Part D에서 보장하는 의약품. 당사는 모든 Part D 의약품을 제공하거나 제공하지 않을 수 있습니다 (특정 보장 의약품 목록은 당사 처방규정을 참고하십시오). 의회에서는 Part D 의약품으로 보장되는 특정 의약품 카테고리를 제외했습니다.

서비스 시점(POS) – POS 옵션이 있는 HMO는 가입자가 네트워크 비소속 의료 제공자로부터 받을 수 있는 의학적으로 필요한 특정 서비스를 보장하는 추가 혜택입니다. POS(네트워크 비소속) 혜택을 사용하면 더 많은 치료 비용을 부담해야 합니다. 네트워크 비소속 의료 제공자에게 치료를 받기 전에 항상 주치의(PCP)와 상의하십시오. 주치의(PCP)는 플랜의 승인(‘사전 승인’)을 요청하여 당사에 고지합니다.

우대 비용 분담 - 우대 비용 분담은 CVS/Caremark 우편 서비스 약국에서 특정 Part D 보장 의약품에 대한 더 낮은 비용 분담을 의미합니다.

우대 의료 제공자 기관(PPO) 플랜 – 정해진 금액으로 플랜 가입자를 치료하는 데 동의한 제휴 의료 제공자 네트워크를 갖춘 Medicare Advantage 플랜입니다. PPO 플랜은 네트워크 소속 또는 네트워크 비소속 의료 제공자로부터 플랜 혜택을 받는지에 관계 없이 모든 플랜 혜택을 보장해야 합니다. 가입자 비용 분담은 네트워크 비소속 의료 제공자에게 플랜 혜택을 받을 경우 더 높아집니다. PPO 플랜은 네트워크 소속(우대) 의료 제공자에게 받은 서비스의 본인부담금에 대해 연간 한도를 두고 있으며, 네트워크 소속(우대) 및 네트워크 비소속(비우대) 의료 제공자로부터 받은 서비스에 대한 통합 본인부담금 총액에 대해서는 더 높은 한도를 두고 있습니다.

보험료 - 가입자가 보장을 받기 위해 매월 Medicare Advantage 및/또는 Prescription Drug 플랜에 지불하는 금액입니다.

처방약 혜택 관리자(또는 PBM) – Medicare Advantage 처방약 플랜과 계약을 체결하고 약국 서비스를 관리하는 회사.

주치의(PCP) – 주치의는 가입자가 대부분의 건강 문제로 가장 먼저 만나는 의사 또는 기타 의료 제공자입니다. 주치의는 가입자가 건강을 유지하는 데 필요한 치료를 받을 수 있도록 합니다. 또한 다른 의사 및 의료 제공자와 가입자의 치료에 대해 상담하고 추천을 제공합니다. 여러 Medicare 건강 플랜에서 가입자는 다른 의료 제공자를 만나기 전에 주치의에게 진료를 받도록 하고 있습니다.

사전 승인 – 당사 처방규정에 있거나 없을 수 있는 서비스나 특정 의약품을 받기 위해 사전에 받는 승인. 일부 네트워크 소속 의료 서비스는 담당 의사나 기타 네트워크 소속 의료 제공자가 플랜으로부터 “사전 승인”을 받은 경우에만 보장됩니다. 일부 의약품은 담당 의사나 다른 네트워크 소속 의료 제공자가 플랜으로부터 “사전 승인”을 받은 경우에만 보장됩니다. 사전 승인이 필요한 보장약은 처방규정에 표시되어 있습니다.

품질 개선 기관(QIO) - Medicare 환자에게 제공되는 의료 품질을 확인 및 개선하기 위해 연방 정부로부터 보수를 지급받는 참여 의사 및 기타 의료 전문가로 구성된 단체.

분량 제한 – 품질, 안전성 또는 유용성 등의 이유로 일부 의약품 사용을 제한하도록 마련된 관리 기준. 제한은 당사가 처방전당 보장하는 의약품 수량 또는 정해진 기간에 대해 적용될 수 있습니다.

재활 서비스 – 해당 서비스에는 물리 치료, 말하기 및 언어 치료, 작업 치료 등이 포함됩니다.

서비스 지역 – 거주 지역을 기준으로 가입자 수를 제한할 경우, 건강 플랜이 가입자를 수용하는 지리적 위치. 가입자가 이용할 수 있는 의사와 병원에 제한을 두는 플랜의 경우, 보통 일반(비응급) 서비스를 받을 수 있는 지역을 말하기도 합니다. 이 플랜은 가입자가 영구적으로 플랜의 서비스 지역 밖으로 이사할 경우 가입자를 탈퇴시킬 수 있습니다.

전문요양시설(SNF)에서의 간호 - 전문요양시설에서 지속해서 매일 제공되는 전문 간호 및 재활 서비스. 전문요양시설에는 정식 간호사 또는 의사만 제공할 수 있는 물리 치료나 정맥 주사가 포함됩니다.

특별 등록 기간 – 가입자가 건강 또는 의약품 플랜을 변경하거나 Original Medicare로 재가입할 수 있도록 정해진 기간. 특별 등록 기간에 해당하는 상황에는 서비스 지역 밖으로 이사하는 경우, 처방약 비용에 대해 Extra Help를 받는 경우, 요양원으로 이사하는 경우 또는 당사가 가입자와의 계약을 위반한 경우가 있습니다.

특별 요구 플랜(SNP) – Medicare와 Medicaid에 동시에 가입한 사람, 요양원에 거주하는 사람 또는 만성 의학적 질병은 가진 사람과 같이 특정 그룹에 더 집중적인 의료 서비스를 제공하는 특별한 유형의 Medicare Advantage 플랜.

표준 비용 분담(Standard Cost Sharing) - CVS/Caremark 우편 서비스 약국을 제외한 모든 네트워크 약국에서 제공되는, 우선적 비용 분담이 아닌 비용 분담 종류.

단계적 치료(Step Therapy) - 의사가 처음에 처방한 약을 플랜이 보장하기 전에 가입자의 의학적 상태를 치료하기 위해 다른 약을 먼저 시도해야 하는 정책.

보충적 소득 보장(Supplemental Security Income, SSI) – 사회보장국이 장애인, 시각 장애인 또는 65세 이상의 소득 및 재산이 제한적인 사람들에게 지급하는 월간 보조금. SSI 혜택은 사회보장 보조금과 다릅니다.

긴급 진료(Urgently Needed Care) - 즉시 치료가 필요하고 비응급적이며 예측하지 못한 질병, 부상 또는 상태를 치료하기 위해 제공되는 진료입니다. 긴급 진료는 네트워크 서비스 제공자 또는 네트워크 서비스 제공자가 일시적으로 일할 수 없거나 이용이 불가능한 경우 네트워크 외부 서비스 제공자가 제공할 수 있습니다.

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Y0020_WCM_100876E 최근 업데이트 날짜: 2022년 10월 1일
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