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Medicare 용어

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이의 신청
이의 신청은 처방약 보정 요청 또는 이미 받은 의약품 비용 납부를 거부하는 당사 결정에 동의하지 않을 경우 가입자가 취할 수 있는 조치입니다. 예를 들어, 가입자가 받아야 한다고 생각하는 의약품에 대한 비용을 당사자 납부하지 않는 경우 이의를 신청할 수 있습니다.

연례 등록 기간 매년 가을 가입자가 건강 또는 의약품 플랜을 변경하거나 Original Medicare로 전환할 수 있도록 정해진 기간. 연례 등록 기간은 10월 15일부터 12월 7일까지입니다.

브랜드 약 해당 의약품을 연구 개발하는 제약 회사에서 제조 및 판매하는 처방약입니다. 브랜드 약은 해당 의약품의 제네릭 버전과 동일한 활성 성분을 가집니다. 하지만 제네릭 약은 다른 제약 회사가 제조 및 판매하며 일반적으로 브랜드 약에 대한 특허가 만료될 때까지는 구입할 수 없습니다.

고액 보장 단계- 가입자 또는 가입자를 대신하여 자격을 갖춘 다른 당사자가 2017년 보장 대상 연도에 보장약에 $4,950를 납부한 후, 가입자가 해당 의약품에 대해 낮은 코페이먼트 또는 공동보험료를 부담하는 Part D 의약품 혜택 단계.

Medicare 및 Medicaid 서비스 센터(CMS) Medicare를 운영하는 연방 기관.

공동보험료 가입자가 처방약 비용의 가입자 분담분으로 납부해야 하는 금액. 공동보험료는 일반적으로 비율입니다(예: 20%).

코페이먼트 가입자가 처방약 비용의 가입자 분담분으로 납부해야 하는 금액. 코페이먼트는 일반적으로 비율이 아닌 일정 금액입니다. 예를 들어 처방약에 대해 $10 또는 $20를 부담해야 할 수 있습니다.

비용 분담 비용 분담은 의약품을 받을 때 가입자가 납부하는 금액. (플랜의 월 보험료에 추가되는 금액입니다). 비용 분담에는 다음 세 가지 납부 유형 조합이 포함됩니다. (1) 의약품이 보장되기 전에 플랜에서 부과할 수 있는 공제액; (2) 특정 의약품을 받을 때 플랜에서 요구하는 일정 “코페이먼트”, (3) 특정 의약품을 받을 때 플랜에서 요구하는 의약품에 대해 납부한 총금액의 일정 비율인 "공동보험료" 금액. 일별 비용 분담률은 담당 의사가 특정 의약품을 1개월분 미만 처방하고 가입자가 코페이먼트를 납부해야 하는 경우 적용됩니다.

비용 분담 범주 보장 의약품 목록에 있는 모든 의약품은 당사의 비용 분담 범주 중 하나에 속합니다. 일반적으로 비용 분담 범주가 높을수록 가입자가 부담하는 의약품 비용이 높습니다.

보장 판단 가입자에게 처방된 약이 플랜에서 보장되는지 여부와 처방약에 대해 납부할 비용이 있는 경우 해당 금액에 관한 결정. 일반적으로, 처방전을 약국에 가지고 가면 약국에서 해당 처방약이 당사 플랜에서 보장되지 않는다고 알려주는데 이 경우는 보장 판단에 해당하지 않습니다. 가입자는 플랜에 전화하거나 편지를 보내 보장에 대한 공식적인 결정을 요청해야 합니다. 보장 판단은 또한 “보장 결정”이라고도 합니다.

보장약 플랜이 보장하는 모든 처방약을 지칭하기 위해 사용하는 용어입니다.

신뢰할 만한 처방약 보장 평균적으로 최소한 Medicare의 표준 처방약 보장 수준에 상당하는 비용을 지원하는 처방약 보장(예: 직장 또는 조합을 통한 보장). Medicare 자격 취득 시 이러한 보장을 받는 사람은 이후 Medicare 처방약 보장에 가입하기로 할 경우 등록 지연 벌금을 납부하지 않고도 보장을 유지할 수 있습니다.

고객 서비스부 가입 자격, 혜택, 고충 및 이의 신청 등에 대한 질문에 답변하는 당사 플랜의 부서.

일일 비용 분담률 - 담당 의사가 특정 약을 1개월분 미만 처방하고 가입자가 코페이먼트를 납부해야 하는 경우 일일 비용 분담률이 적용될 수 있습니다. 일일 비용 분담률은 1개월분의 코페이먼트를 월 공급 일수로 나눈 값입니다.  예를 들어, 특정 의약품에 대한 가입자의 코페이먼트가 한 달에 $30이고 해당 플랜의 한 달 공급 일수가 30일인 경우, 가입자의 “일일 비용 분담률”은 일일 $1가 됩니다. 즉, 처방약을 받을 때 하루 분량에 대해 $1를 납부하는 것입니다.

공제액 당사 플랜이 비용을 납부하기 전에 처방약에 대해 가입자가 납부해야 하는 금액입니다.

가입 취소 또는 탈퇴 당사 플랜의 가입 자격을 종료하는 절차. 탈퇴는 자발적이거나(본인의 선택) 비자발적(본인의 선택이 아님)일 수 있습니다.

조제료 처방약 제조 비용을 납부하기 위해 보장약을 조제할 때마다 청구되는 요금. 조제료는 약사가 처방약을 준비하고 포장하는 것과 같은 비용을 포함합니다.

응급 상황 의료 응급 상황은 가입자 또는 건강 및 의학에 대한 평균적인 지식을 가진 다른 사람이 사망, 사지 상실 또는 사지 기능 상실을 예방하기 위해 즉각적인 치료가 필요한 의학적 증상이 있다고 생각하는 경우입니다. 의학적 증상에는 질병, 부상, 심각한 통증, 빠르게 악화되는 의학적 상태가 있을 수 있습니다.

보장 범위 증명서(EOC) 및 공개 정보 - 이 문서는 등록 양식 및 기타 첨부 파일, 특약 또는 기타 선택적 보장과 함께 가입자의 보장, 당사의 의무, 가입자의 권리 및 당사 플랜 가입자의 의무를 설명합니다.

예외 - 승인될 경우 플랜 후원사의 처방규정에 없는 약을 받을 수 있거나(처방규정 예외) 우대 비용 분담 수준에서 비우대 의약품을 받을 수 있는(범주 예외) 보장 판단 유형. 가입자가 요청하는 의약품을 받기 전에 다른 의약품을 시도하도록 플랜 후원사가 요구하거나, 가입자가 요청한 의약품의 수량이나 용량을 플랜에서 제한하는 경우(처방규정 예외) 예외를 요청할 수 있습니다.

Extra Help 소득과 재산이 제한된 이들을 위해 보험료, 공제액 및 공동보험료 등 Medicare 처방약 프로그램 비용을 지원하기 위한 Medicare 프로그램입니다.

제네릭 약 - 미국 식품의약처(Food and Drug)에서 승인한 처방약입니다
제네릭 약은 브랜드 약과 동일한 활성 성분이 들어 있다고 FDA가 승인한 의약품입니다. 일반적으로 “제네릭” 약은 브랜드 약과 효능이 같지만 비용이 저렴합니다.

고충 - 의료 품질에 대한 불만사항을 포함하여 플랜이나 네트워크 소속 약국에 대한 불만사항 제기 유형. 이러한 유형의 불만사항에는 보장 및 지급 분쟁과는 관련이 없습니다.

소득 관련 월별 조정 금액(IRMAA). 가입자의 소득이 일정 한도를 초과하면 플랜 보험료에 더해 소득 관련 월별 조정 금액을 납부합니다. 예를 들어, 소득이 $85,000를 초과하는 개인과 $170,000를 초과하는 부부는 더 높은 Medicare Part B(의료 보험) 및 Medicare 처방약 보장 보험료를 부담해야 합니다. 이러한 추가 금액을 소득 관련 월별 조정 금액이라고 합니다. Medicare 가입자 중 5% 미만이 여기에 해당하므로 대부분의 가입자는 더 많은 보험료를 부담하지 않습니다.

초기 보장 한도 초기 보장 단계에서 보장의 최대한도.

초기 보장 단계 가입자가 납부한 금액과 플랜이 가입자를 대신하여 납부한 금액을 포함한 총 의약품 비용이 $3,700에 도달하기 전의 단계.

초기 등록 기간 처음 Medicare 자격 요건을 갖추었을 때 Medicare Part A와 Part B에 가입할 수 있는 기간. 예를 들어, 만 65세가 될 때 Medicare 자격이 있는 경우 초기 등록 기간은 만 65세가 되기 3개월 전에 시작하여 만 65세가 되는 달을 포함하고 그 후 3개월이 지나 종료되는 7개월의 기간입니다.

등록 지연 벌금 - 신뢰할 만한 보장(평균적으로 표준 Medicare 처방약 보장 이상을 지급해야 하는 보장) 없이 연속하여 63일 이상 경과한 경우, Medicare 처방약 보장에 대한 월 보험료에 추가되는 금액. 가입자는 Medicare 의약품 플랜이 있는 한 더 높은 이 금액을 부담합니다. 몇 가지 예외도 있습니다. 예를 들어, Medicare로부터 처방약 비용 지급을 위한 Extra Help를 받을 경우, 등록 지연 벌금은 적용되지 않습니다. Extra Help를 받는 경우 신뢰할 만한 처방약 보장이 없더라도 벌금을 부담하지 않습니다.

보장 의약품 목록(처방규정 또는 “의약품 목록”) - 플랜이 보장하는 처방약 목록. 이 목록에 수록된 의약품은 의사 및 약국과 함께 플랜에서 선정했습니다.

저소득층 보조(LIS) - "Extra Help"를 참고하십시오.

Medicaid(또는 의료 지원) 저소득층 및 재산이 제한된 사람들의 의료비 부담을 지원하는 연방 및 주 연합 프로그램. Medicaid 프로그램은 주마다 다르지만 Medicare와 Medicaid 가입 자격을 모두 갖춘 경우 대부분의 의료 서비스 비용이 보장됩니다.

의학적으로 인정된 적응증 - 미국 식품의약처에서 승인하거나 특정 참고 문헌이 뒷받침하는 의약품 사용.

Medicare 만 65세 이상 개인, 특정 장애가 있는 만 65세 미만 일부 개인 그리고 말기 신장 질환(보통 투석 또는 신장 이식이 필요한 영구 신부전) 환자를 대상으로 하는 연방 건강 보험 프로그램입니다. Medicare 가입자는 Original Medicare, Medicare Cost 플랜, PACE 플랜 또는 Medicare Advantage 플랜을 통해 Medicare 건강 보장을 받을 수 있습니다.

Medicare Advantage (MA) 플랜 Medicare Part C라고도 부릅니다. 가입자에게 Medicare Part A와 Part B 혜택을 제공하기 위해 Medicare와 계약한 민간 회사가 제공하는 플랜입니다. Medicare Advantage 플랜은 HMO, PPO, 의료 행위별 수가제(PFFS) 플랜 또는 Medicare Medical Savings Account (MSA) 플랜이 될 수 있습니다. Medicare Advantage 플랜에 가입하면, Medicare 서비스는 이 플랜을 통해 보장되며 Original Medicare에서 비용을 부담하지 않습니다. 대부분의 경우 Medicare Advantage 플랜은 Medicare PartD(처방약 보장)도 제공합니다. 이러한 플랜을 처방약 보장이 있는 Medicare Advantage 플랜이라고 합니다. Medicare Part A 및 PartB를 가진 가입자는 해당 지역에서 제공되는 Medicare 건강 플랜에 가입할 수 있으며, 말기 신장 질환(특정 예외가 적용되는 경우는 제외) 환자는 제외됩니다.

Medicare Cost 플랜 - 해당 법 1876 (h) 항에 따른 비용 상환 계약에 따라 건강 유지 관리 기관(HMO) 또는 경쟁 의료 플랜(CMP)이 운영하는 플랜.

Medicare 보장 공백 할인 프로그램 - 이미 Extra Help를 받고 있으며 보장 공백 단계에 도달한 Part D 가입자에게 대부분의 PartD 보장 브랜드 약에 대해 할인 혜택을 제공하는 프로그램. 할인은 연방 정부와 특정 제약회사 사이의 합의를 기준으로 제공됩니다. 따라서 대부분의 브랜드 약이 할인됩니다.

Medicare에서 보장하는 서비스 Medicare Part A 및 Part B에서 보장하는 서비스.

Medicare 건강 플랜 Medicare 건강 플랜은 해당 플랜에 등록한 Medicare 가입자에게 Part A와 Part B의 혜택을 제공하도록 Medicare와 계약한 민간 회사가 제공합니다. 이 용어에는 모든 Medicare Advantage 플랜, Medicare Cost 플랜, 시범/시험 프로그램, 종합 노령인 케어(PACE) 프로그램이 포함됩니다.

Medicare 처방약 보장(Medicare PartD) - Medicare Part A 또는 Part B에서 보장하지 않는 외래 처방약, 백신, 생물학적 제제 및 일부 용품 비용 납부를 지원하는 보험.
“Medigap”(Medicare 보충 보험) 정책- Original Medicare의 “공백”을 채우기 위해 민간 보험 회사가 판매하는 Medicare 보충 보험. Medigap 보험은 Original Medicare에서만 적용됩니다 (Medicare Advantage 플랜은 Medigap 보험이 아님).

가입자(당사 플랜 가입자 또는 “플랜 가입자”) 보장 서비스를 받을 수 있는 Medicare 가입자로 당사 플랜에 등록하고 Medicare 및 Medicaid 서비스 센터(CMS)에서 가입을 확인한 사람.

네트워크 소속 약국 네트워크 소속 약국은 당사 플랜 가입자가 처방약 혜택을 받을 수 있는 약국입니다. 이러한 약국은 당사 플랜과 계약을 맺었기 때문에 “네트워크 소속 약국”이라고 합니다. 대부분의 경우, 처방약은 네트워크 소속 약국에서 조제할 경우에만 보장됩니다.

Original Medicare(“전통적 Medicare” 또는 “행위별 수가제” Medicare) - Original Medicare는 정부가 제공하며 Medicare Advantage 플랜과 처방약 플랜과 같은 민간 건강 플랜이 아닙니다. Original Medicare에 따라 Medicare 서비스는 의회에서 정한 의사, 병원 및 기타 의료 제공자의 비용을 지급하여 보장됩니다. Medicare를 수용하는 모든 의사 또는 병원, 의료 제공자를 이용할 수 있습니다. 가입자는 공제액을 납부해야 합니다. Medicare는 Medicare에서 승인한 금액의 분담분을 납부하며 가입자는 가입자 분담분을 납부합니다. Original Medicare는 두 부분으로 이루어져 있습니다. Part A(병원 보험) 및 PartB(의료 보험)가 있으며 미국 전역에서 이용할 수 있습니다.

네트워크 비소속 약국 당사 플랜 가입자에게 보장약을 조율하거나 제공하기 위해 플랜과 계약을 맺지 않은 약국. 네트워크 비소속 약국에서 구입하는 대부분의 약은 특정 조건이 적용되지 않는 한 플랜에서 보장하지 않습니다.

본인부담금 - 위의 "비용 분담"의 정의를 참고하십시오. 받은 의약품 비용의 일부를 납부하기 위한 가입자의 비용 분담 요건을 가입자의 "본인부담금" 요건이라고도 합니다.

PACE 플랜 - PACE(종합 노령인 케어 프로그램) 플랜은 노쇠한 고령자가 요양원으로 이사하는 대신 지역사회에서 자립하여 생활할 수 있도록 필요한 고품질 치료와 의료, 사회 및 장기 요양 서비스를 결합하여 지원합니다. PACE 플랜 가입자는 이 플랜을 통해 Medicare 및 Medicaid 혜택을 모두 받습니다. PACE는 일부 주에서만 제공됩니다.

PartC Medicare Advantage(MA) 플랜 참고.

PartD
자발적인 Medicare 처방약 혜택 프로그램 (편의를 위해 처방약 혜택 프로그램을 Part D라고 합니다).

Part D 의약품 - Part D에서 보장하는 의약품. 당사는 모든 Part D 의약품을 제공하거나 제공하지 않을 수 있습니다 (특정 보장 의약품 목록은 당사 처방규정을 참고하십시오). 의회에서는 Part D 의약품으로 보장되는 특정 의약품 카테고리를 제외했습니다.

우대 비용 분담 - 우대 비용 분담은 특정 네트워크 소속 약국에서 보장되는 특정 Part D 약품에 대한 더 낮은 비용 분담금을 의미합니다.

보험료 건강 또는 처방약 보장을 위해 Medicare, 보험 회사 또는 건강 관리 플랜에 정기적으로 납부하는 금액.

사전 승인 당사 처방규정에 있거나 없을 수 있는 특정 의약품을 받기 위해 사전에 받는 승인. 일부 의약품은 담당 의사나 다른 네트워크 소속 의료 제공자가 플랜으로부터 “사전 승인”을 받은 경우에만 보장됩니다. 사전 승인이 필요한 보장약은 처방규정에 표시되어 있습니다.

품질 개선 기관(QIO) - Medicare 환자에게 제공되는 의료 품질을 확인 및 개선하기 위해 연방 정부로부터 보수를 지급받는 참여 의사 및 기타 의료 전문가로 구성된 단체.

분량 제한 품질, 안전성 또는 유용성 등의 이유로 일부 의약품 사용을 제한하도록 마련된 관리 기준. 제한은 당사가 처방전당 보장하는 의약품 수량 또는 정해진 기간에 대해 적용될 수 있습니다.

서비스 지역 거주 지역을 기준으로 가입자 수를 제한할 경우, 처방약 플랜이 가입자를 수용하는 지리적 위치. 이 플랜은 가입자가 영구적으로 플랜의 서비스 지역 밖으로 이사할 경우 가입자를 탈퇴시킬 수 있습니다.

특별 등록 기간 가입자가 건강 또는 의약품 플랜을 변경하거나 Original Medicare로 재가입할 수 있도록 정해진 기간. 특별 등록 기간에 해당하는 상황에는 서비스 지역 밖으로 이사하는 경우, 처방약 비용에 대해 Extra Help를 받는 경우, 요양원으로 이사하는 경우 또는 당사가 가입자와의 계약을 위반한 경우가 있습니다.

표준 비용 분담 - 표준 비용 분담은 네트워크 소속 약국에서 제공되는 우대 비용 분담 이외의 비용 분담입니다.

단계적 치료 - 담당 의사가 처음에 처방한 의약품을 당사가 보장하기 전에 먼저 가입자의 건강 상태를 치료하기 위해 다른 의약품을 시도해야 하는 정책.

보조적 소득 보장(SSI) 사회보장국이 장애인, 시각 장애인 또는 만 65세 이상의 소득 및 재산이 제한적인 사람들에게 지급하는 월별 혜택. SSI 혜택은 사회 보장 혜택과 다릅니다.

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Y0020_WCM_87476E 최근 업데이트 날짜: 2021년 10월 01일